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■1.どのような内容についてのご相談ですか？（複数でも結構です）

不妊・未妊の体質改善
流産の体質改善
生理不順
無月経
排卵障害
基礎体温が安定しない
冷え性
低体温症
ホルモン分泌異常

■2.あなたの年齢/性別/身長/体重をご記入ください。
年齢　　歳
性別　
身長　　Cm
体重　　Kg

■3.現在に至るまでの経緯（治療内容含む）を出来るだけ詳しくご記入ください。
※流産の経験がある方は、一番最近の流産年月日をわかる範囲でお答えください。
西暦　 　年 　月 　日
※二人目以後の不妊の方は、現在いるお子様の人数と年齢をご記入ください。
子どもは　　人で 　歳 　歳 　歳

■4.現在使用中の医薬品、健康食品をご記入ください。

■5.あなたのご連絡先をご記入ください。（お名前とメールアドレスのみでも結構です）
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