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不妊に関するご相談窓口


漢方の葵堂薬局
【薬剤師】　西岡敬三
心とからだに優しい漢方で、二人目不妊を改善！

お電話、メール、ご来店で「不妊に関するご相談」を承っております。
一人で抱え込まずに・・・・お気軽にご相談ください。＾＾

【ご相談の流れ】
1．あらかじめ、下記の問診フォームを送信してください。
2．電話または来店（地図）での相談をご希望の方は、
　　 希望日時をご記入の上、送信をお願いします。
3．改めてご連絡いたします。
　　 混み合っている場合はお返事まで1週間ほどいただく場合もありますが、
　　 必ずお返事いたします。
　　 ※万一、一週間以上経っても連絡がない場合、お手数ですが、その旨をご連絡ください。


問診用入力フォーム（女性専用）

差し支えない範囲で、あなたの体質・症状等について以下のご質問にお答えください。（*は必須です。）
ご入力方法がわからない場合は、お気軽にお問い合わせください。（TEL：0120-789-301）
FAXでも受け付けております。→FAX送信フォーム（PDF）

【ご相談の種類】

　　 例：10日14時
　 例：10日14時

【あなたさまについて】
例）鈴木 花子
例）すずきはなこ 
　例)info@aoidou.com
▼差し支えなければご記入ください。▼
例）111-1111（半角）

例）大阪府堺市東区日置荘西町4丁36番7号
例）111-111-1111（半角）
E-mailが送れない場合、差し支えなければ、ご連絡させていただきます。
電話番号での相談をご希望の場合は必ず入力をお願いいたします。
生年月日 西暦 例）1979 2 14（半角）
身長・体重 ・

【基本項目 】
不明な項目は飛ばしても構いません。わかる範囲でご記入ください。
結婚： 　　 避妊期間：
、 、 、
基礎体温記録： 　 ）
子宮内膜症： 　 （治療歴： 　



【実施した検査項目にチェックを入れてください 】（複数選択可）



【これまでの産婦人科の治療歴 】（複数選択可）


【全身の体調についての質問】
不明な項目は飛ばしても構いません。わかる範囲でご記入ください。
1.体格 　
　
2.顔
■色 　
　
■特徴
（複数選択可）
3.口舌
■唇の色 　 　
4.体質
（複数選択可）
　 　 　
　 　

5.血圧 　 　 ｜
6.性質
（複数選択可）		 　 　 　
　 　
7.胃腸の状態
■食欲 　
■特徴
（複数選択可）		 　
■大便
・周期
・特徴
（複数選択可）		 　
　
■小便
・周期 ｜ 　 　
・夜間
・残尿感 　 　
8.食事について
（複数選択可）
　
　
　
　 　
ここ４、５日の
食事内容を
教えてください。
・１日目


・２日目


・３日目


・４日目


・５日目


9.嗜好品について
■酒類 　 　
■煙草 　 　 　 　
10.生活について
■起床時間 　
■就寝時間 　
■睡眠
（複数選択可）

■日々の運動 　

▼できるだけ詳しくご記入ください。▼
11.生理について
■初潮
■周期
・周期
・特徴 　
　
■生理期の特徴
・量 　 　
・色 　 　
・塊の有無 　 　
■生理痛
　 　
・痛み 　
・同時に痛い箇所
（複数選択可）


・暖めると楽か 　
■おりもの
　 　
・量 　
・色 　
　
・排卵時期の量 　
■生理期以外の出血 　 　
■生理前の症状
（複数選択可）		 　 　
　 　
　 　
ムクミ（ 　 　 　



《個人情報の取り扱いについて》
ご記入頂いた内容は、お問合せへの回答時のみ利用し
それ以外の目的での利用はいたしません。
　　



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